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Correlati immunologici di protezione

Continua un intenso dibattito sui test sierologici. Con la fase 2 sembra indispensabile e urgente la mappatura immunologica della popolazione. Il ministero della salute e più di una regione hanno avviato programmi a campione, applicando metodi diversificati, con risultati altrettanto variabili. Spesso si afferma: l’importante è trovare gli anticorpi; in quel modo una persona sa di essere stata contagiata e, con buona probabilità, può sentirsi sicura e “adeguata” al lavoro (se con tampone negativo)! Fino a quando? Lo vedremo in un secondo momento. L’importante è farli!

Del resto, alcuni servizi giornalistici lo mostrano per bene: è possibile, in tre minuti, sapere se una persona è stata contagiata; bastano una goccia di sangue ed una “saponetta” per dire, alla barriera autostradale di Napoli, se uno che viene da Milano deve essere messo in quarantena o no! Per la terapia? Ma basta usare il plasma dei malati!  Ma è davvero diventato tutto così semplice?

Data la rapidità di insorgenza della COVID-19, i test molecolari (respiratori) sul RNA del SARS-CoV-2 rimangono di scelta per l’assessment dei pazienti sintomatici, nel rispetto dei criteri definiti dai Centers for Disease Control and Prevention europeo (eCDC) e americano (CDC).

I test anticorpali rappresentano un marker indiretto di infezione, divenuti, in questa fase pandemica, molto importanti per il mantenimento di adeguati standard terapeutici. Un lavoro pubblicato on line il 29 aprile  (E S Theel et al, J. Clin. Microbiol) segnala che ben 91 aziende hanno sinora sottoposto o notificato al FDA americano l’adozione di kit sierologici. Alla data del 17 aprile, solo 4 hanno ricevuto la FDA Emergency Use Authorization (EUA).

In assenza di uno standard, i test commercializzati presentano una alta variabilità, differenziandosi anche nella metodica (può trattarsi di “lateral flow immunoassays – LFA”,  “enzyme linked immunosorbent assays – ELISA” o “chemiluminescent immunoassays – CLIA”). I metodi sono diversi anche per il tipo di anticorpo individuato (IgA, IgM, IgG, o IgM/IgG totali). Cambia pure l’antigene SARS-CoV-2 utilizzato: può essere presente la proteina ricombinante nucleocapsidica, la subunità 1 o 2 della glicoproteina Spike, il dominio di legame del recettore Spike, etc.).

Anche il tipo di materiale biologico (siero, plasma, sangue intero, sangue capillare) può differire. Data l’eterogeneità dei test e la scarsità di adeguata documentazione sulle performance, appare di importanza critica una rigorosa verifica dei risultati analitici, tenendo conto di falsi positivi (specificità) dei test SARS-CoV-2, data la potenziale reattività crociata con epitopi di altri alfa e beta-coronavirus comunemente circolanti (alpha NL63 e 229E) e (beta OC43 e HKU1 di CoVs).

In assenza di dati conclusivi e per mancanza di una adeguata conoscenza della cinetica e della dinamica  immunitarie della risposta adattativa alla infezione da SARS-CoV-2, sia l’ISS sia il FDA richiedono, nella fase post-analitica, di indicare tramite commenti i limiti del test, in sensibilità e specificità. La realtà del grado di incertezza sierologica dei test/kit (si legge nell’articolo di Theel) obbligherebbe ad una “valutazione seriata dei sieri di pazienti affetti da COVID-19, confermati per via molecolare oppure ed anche con sieri prelevati in tempi stabiliti, dopo l’esordio dei sintomi”. Le informazioni fornite dal laboratorio in questo modo potrebbero essere davvero da guida per i clinici nell’interpretare i tempi di sieroconversione, rispetto all’esordio dei sintomi.

Purtroppo non abbiamo per ora risposte a problematiche simili, presentate da diversi autori, perché mancano anche semplicemente dati sufficienti nella letteratura e non solo le validazioni di enti istituzionali. I criteri per stabilire l’immunità protettiva e la reale durata sono ancora ben lontani dall’essere disponibili.

Proponiamo questi dubbi sull’utilità “odierna” dell’uso dei test sierologici per:

Motivi laboratoristici.

1)   Il metodo di riferimento, riconosciuto come standard, per la definizione di un correlato immunologico (immunità protettiva) è necessariamente basato su anticorpi neutralizzanti, dosabili mediante il metodo di “plaque reduction neutralization” (PRNTs, su colture cellulari). Il test è eseguibile solo in laboratori di livello 3 (BSL3) di contenimento e non è automatizzabile. Lo stesso vale per i metodi alternativi (con protocolli BSL2) e basati sul “Vesicular Stomatitis Virus” (VSV).

2)     Data l’attuale limitata conoscenza della risposta immunitaria associate al virus, i test sierologici con qualunque metodo di routine, anche quelli basati sulle sole IgG, lasciano ampi varchi di incertezze.

Possibili applicazioni terapeutiche (molto discusse da settimane sui media).

1)     Nello Screening di pazienti COVID-19 da assegnare alla terapia con plasma di convalescenti (iperimmune).  E’ forse la più importante applicazione pratica dei test sierologici. Riguarda lo screening dei pazienti clinicamente convalescenti per titolare gli anticorpi neutralizzanti anti-SARS-CoV-2, identificando così i Donatori di plasma utilizzabile nella terapia dei pazienti acuti. In Europa e negli USA sono in corso numerosi Trials Clinici per valutare l’efficacia della plasma-terapia, sia in soggetti malati e sintomatici sia come potenziale profilassi post-esposizione di operatori sanitari con documentato rischio (HCWs; www.ccpp19.org). Una Review condotta da autori italiani e pubblicata all’inizio di Maggio (“Le Infezioni in Medicina” – 2, 2020) segnala ben 23 Trials clinici registrati su Clinical Trials.gov (8 negli USA, il resto in Europa) che prevedono di reclutare più di 8000 soggetti da sottoporre a trattamento con plasma di convalescenti. I singoli “case report” sono promettenti ma sia la dose ottimale sia il “timing” di somministrazione richiedono ulteriori indagini. I titoli ottimali inoltre di anticorpi neutralizzanti sembrano essere alti (uguali o superiori a 1/640). Solo parte dei trial è a doppio cieco. Tutti sono in corso (alla data del primo maggio) ed i risultati preliminari sono attesi per la fine di Giugno. Per questo negli USA la FDA ha concesso solo l’uso “investigativo” del plasma di convalescenti (IND) e solo per l’emergenza, avendo come premessa un titolo di anticorpi neutralizzanti nei donatori di almeno 1:160. Il titolo 1:80 può essere accettato ma solo in assenza di altro presidio terapeutico.

2)     Nel Monitoraggio della Risposta immunitaria a Vaccinazione COVID-19. Alla data odierna sono almeno 100 i preparati vaccinali allo studio, in iniziali stadi preclinici sperimentali o entrati già in trials clinici umani. I correlati immunologici sono appena all’inizio ed è per ora impossibile pronunciarsi su titoli protettivi.

In conclusione, la disponibilità attuale di test/kit sierologici, aventi come target gli anticorpi anti-SARS-CoV-2, sono solo un contributo aggiuntivo allo studio della risposta immune cellulo-mediata e umorale. Siamo ancora lontani dalla conoscenza definitiva della durata e del grado della immunità protettiva. Concetto ribadito nel più recente (6 maggio) lavoro pubblicato su JAMA, da Sethuraman e collaboratori, che segnalano una positiva (ma quantitativamente indefinita) correlazione tra alti titoli (ELISA) di Immunoglobuline e livello di anticorpi neutralizzanti. Affermazione autorevolmente legittimata dalla Circolare Ministeriale del 09 maggio (in PDF allegato). I limiti delle metodologie in uso obbligano a valutazioni centrate sulla persona, piuttosto che sulla intera popolazione. Rimangono pertanto ancora incerte le stesse risultanti epidemiologiche delle analisi a campione, in corso nel nostro paese.

BIBLIOWEB:

Test di screening e diagnostici – Circolare del 09/05/2020 – Ministero della Salute (in PDF allegato)
Sethuraman N,  Sundararaj S J., Akihide R. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2 JAMA. Published online May 6, 2020. doi:10.1001/jama.2020.8259 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765837
Division of Viral Diseases. 2020. Real-Time RT-PCR Panel for Detection of 2019-Novel Coronavirus: Instructions for Use. Centers for Disease Control and Prevention https: //www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/downloads/rt-pcr-panel-for-detectioninstructions.pdf.
Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS,et al.  Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy of Viruses,  2020. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nature Microbiology 5:536-544. https://www.researchgate.net/profile/Ludwig_Mantay/publication/340006593
_SARS_CoV_2_FV/links/5e72aa8692851c93e0ad4815/SARS-CoV-2-FV.pdf   https://doi.org/10.1038/s41564-020-0695-z
CDC 2020, posting date.Testing for COVID-19 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/testing.html.
FDA 2020, posting date. FAQs on Diagnostic Testing for SARS-CoV-2 https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/faqs-diagnostictesting-sars-cov-2
FDA 2020, posting date. Emergency Use Authorizations https://www.fda.gov/medicaldevices/emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations#covid19ivd
S Esposito et al.  Update on treatment of COVID-19: ongoing studies between promising and disappointing results. Le Infezioni in Medicina ISSN 1125-9390 Official Journal of the Italian Society of Infectious and Tropical Diseases https://www.infezmed.it/media/journal/Vol_28_2_2020_10.pdf   https://infezmed.it/journal
E.S. Theel, P. Slev, S. Wheeler et al. The Role of Antibody Testing for SARS-CoV-2: Is There One? J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.00797-20 Copyright 2020 https://jcm.asm.org/content/early/2020/04/27/JCM.00797-20
Arun K. Nalla, Amanda M. Casto,  et al. Comparative Performance of SARS-CoV-2 Detection Assays using Seven Different Primer/Probe Sets and One Assay Kit.  J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.00557-20 Copyright 2020 https://jcm.asm.org/content/jcm/early/2020/04/06/JCM.00557-20.full.pdf
Dal Dire al Fare http://newmicro.altervista.org/?p=7308
COVID-19 Il silenzio degli innocenti http://newmicro.altervista.org/?p=7288
Ancora Covid 19 http://newmicro.altervista.org/?p=7213
COVID-19 Test di Laboratorio http://newmicro.altervista.org/?p=7193
Coronavirus & Media http://newmicro.altervista.org/?p=7019
Coronavirus Update http://newmicro.altervista.org/?p=7004
Medici in fuga http://newmicro.altervista.org/?p=2110
Old Med http://newmicro.altervista.org/?p=2085
Non solo negli USA. Medice, cura te ipsum! http://newmicro.altervista.org/?p=1039

 The Role of Antibody Testing for SARS-CoV-2: Is There One? - Elitza S. Theel et al.  -  J. Clin. Microbiol.   (PDF)

Un Click per Leggere

 Test di screening e diagnostici – Circolare del 09/05/2020 – Ministero della Salute  (PDF)

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