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Dieci anni di SDO

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Dieci anni di SDO

Chelo si voglia o no, i DRG rappresentano tuttora il cardine che condiziona la sostenibilità del Ssn. Applicando questo principio al “setting” di un ospedale (o di un reparto ospedaliero), le entrate sono rappresentate dagli introiti dei DRG (legati a loro volta ai ricoveri ed alle attività ambulatoriali) mentre le uscite sono rappresentate sia dalle voci fisse (spese del personale, costi vivi della struttura), tutte scarsamente governabili, sia dalle voci variabili, tra le quali spiccano la spesa per i farmaci ospedalieri e quella per i dispositivi medici.

L’approccio entrate/uscite in ambito ospedaliero, sopra descritto, è certamente “primordiale”. Risale a molti decenni orsono e coincide addirittura con l’introduzione, in Italia, del sistema dei DRG/SDO (anno 1995). Entrando un po’ più nel dettaglio, tra le conoscenze maturate nei passati decenni si è affermata la convinzione (rudimentale) per cui, in un ospedale, le spese per i farmaci ospedalieri si attestano attorno al 10-20% degli introiti DRG. Analogamente le spese per i dispositivi si attestano tra il 10 ed il 20%.

La pubblicazione delle Sdo 2018 (Schede di Dimissioni Ospedaliere) consente di effettuare una valutazione non solo dell’andamento dei ricoveri, ma anche una valutazione del periodo pre-Covid. Prima dell’era “pandemia” si poteva già notare il cambiamento dell’assistenza ospedaliera: su base decennale la flessione appare eclatante, 3,5 milioni di ricoveri in meno. Nella pratica, l’assistenza ospedaliera stava già cambiando, anche perché molte patologie non si curavano più in corsia, con i ricoveri.

Molti interventi che solo dieci anni fa richiedevano lunghi ricoveri, oggi vengono fatti in una day surgery o addirittura sul territorio. L’interventistica laparoscopica, modificando la durata dei ricoveri di giorni ed il progredire della chemioterapia oncologica, sono tra gli esempi chiarificatori. L’ospedale sta diventando il luogo dove trattare l’alta complessità, anche grazie alle innovazioni terapeutiche che arrivano ogni anno.

Certamente sono gli anni della lunga crisi economica ma purtroppo il trend è lo stesso presente già nei decennio precedente. Una parabola che ha visto dagli anni 2000, ogni anno, una lenta ed inesorabile erosione della sanità (soprattutto pubblica, come vedremo). Nel decennio 2007-2017 il nostro Servizio sanitario nazionale (dati dell’Annuario del Ssn del Ministero della Salute) ha subito una drastica dieta.

Sono stati chiusi circa 200 ospedali, tagliati 45 mila posti letto, ridotto di 10 mila unità il personale medico (tra ospedalieri e convenzionati) e di 11 mila quello infermieristico. Dal 2008 al 2018 meno posti letto e meno ricoveri in tutte le attività (tranne riabilitazione, l’unica in crescita). Per il DG della Programmazione sanitaria del ministero è il risultato della progressiva innovazione tecnologica e terapeutica, che sposta l’asse dall’ospedale a forme alternative di assistenza ed infatti il territorio cresce (o avrebbe dovuto crescere).

Oltre al problema del “personale sanitario”, innovazioni terapeutiche e assistenza territoriale hanno spinto al ribasso i ricoveri ospedalieri, che negli ultimi 10 anni in Italia sono stati 3,5 milioni in meno (-29%). Un calo enorme, che ha riguardato soprattutto i ricoveri per acuti, a fronte di una piccola crescita di quelli in riabilitazione ordinaria. In picchiata anche le ore di degenza, -16,9 milioni (-22%) tra il 2008 ed il 2018.

Per prima cosa va ribadito che nel 2018 ci sono stati 8,5 mln di ricoveri e conseguentemente di SDO: rispetto al 2008, il calo è del 29%. A calare di più sono i ricoveri per acuti: -1,5 mln di ricoveri ordinari e -1,7 mln di quelli diurni (DH). Per quanto riguarda la riabilitazione è cresciuto invece il volume dei ricoveri ordinari: sono passati da 292 mila nel 2008 a 312 mila nel 2018. In calo invece la lungodegenza: dai 109 mila ricoveri del 2008 si è arrivati nel 2018 a 97 mila (-12%). Per contro ci sono circa duemila presidi in più per l’assistenza territoriale residenziale (RSA et “similia”) e 700 in più per l’assistenza semiresidenziale. In crescita anche le strutture territoriali e per la riabilitazione.

Nel valutare la qualità di compilazione del flusso SDO 2018, occorre tenere presente l’elevato numero di informazioni raccolte in ogni scheda: il numero di variabili è infatti pari a 220; il 71,7% delle schede non contiene errori, il 10,8% contiene un solo errore, il 3,7% due ed il 1,6% tre. Il valore di degenza media, per Acuti in Regime ordinario, nel 2018, si attesta a 7 giorni, rispetto al valore di 6,9 giorni del 2017; la degenza media per Riabilitazione, in Regime ordinario, aumenta, passando dal valore di 25,5 dell’anno precedente, a 26,1 giorni nel 2018; quella per Lungodegenza aumenta, passando dal precedente valore di 24,1 giorni a quello di 24,2 nel 2018.

È interessante sottolineare la stretta correlazione fra il ricorso inappropriato alle strutture ospedaliere e l’inadeguatezza del livello territoriale: questi stessi parametri possono fornire indicazioni non solo sul corretto uso del setting ospedaliero, ma anche, indirettamente, sulla capacità assistenziale, degli altri Livelli di Assistenza: valori più bassi delineano una migliore efficienza dell’assistenza sanitaria nel suo complesso, sia come efficacia dei servizi territoriali, sia come ridotta inappropriatezza del ricorso all’ospedalizzazione, valutabile col Tasso di Ospedalizzazione (TO).

Nel 2018 il TO per diabete non controllato si attesta a 10,79 dimissioni per cento mila abitanti (12,1 nel 2017); per diabete con complicanze, si colloca, nel 2018, a 28,96 dimissioni per cento mila abitanti, con una diminuzione significativa rispetto al valore di 30,22 osservato sui dati del 2017.

Il TO per insufficienza cardiaca, nella fascia di età 18 anni e più, si attesta a 300,26 dimissioni per cento mila abitanti (311,99 nel 2017). Parallelamente, osserviamo che il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, nella fascia di età 65 anni e più, è pari a 1.001,29 dimissioni per centomila abitanti (era 1.051,88 nel 2017).

Il tasso di ospedalizzazione per influenza nell’anziano (per cento mila abitanti) ha un valore pari a 11,15 (8,16 nel 2017). Il valore per le malattie polmonari croniche ostruttive, nel 2018, è di 55,58 dimissioni per cento mila abitanti, con una diminuzione rispetto al valore di 62,51 del 2017;

La percentuale di riammissioni non programmate (avvenute entro 30 giorni dal precedente episodio di ricovero) per schizofrenia o disturbo bipolare è pari, rispettivamente, a 13,65% e a 8,1% nel 2018 (rispettivamente, 12,92% e 7,91% nel 2017).

Una descrizione dettagliata dell’attività ospedaliera, erogata per i DRG a rischio di inappropriatezza, se erogati in Regime di ricovero ordinario è stata definita nel Patto per la Salute 2010-2012 e confermata nel Patto per la Salute 2014-2016. Le prestazioni afferenti ai suddetti DRG sono in corso di trasferimento in regime diurno o anche in regime ambulatoriale, dove possono essere più efficientemente erogate, con minor aggravio di risorse per il Sistema Sanitario Nazionale ed un miglioramento dell’appropriatezza organizzativa e dell’efficienza nell’uso delle risorse ospedaliere.

Confrontando i dati dell’anno 2018, con quelli dell’anno precedente, si osserva un aumento della percentuale di regime diurno in 53 dei 108 DRG a rischio “inappropriatezza”; fra i restanti 55 DRG, altri 35, pur presentando una quota di Regime diurno inferiore rispetto al 2017, sono caratterizzati da una riduzione del volume di ricoveri ordinari: in media la riduzione osservata è pari a 6,6%; infine, si può osservare che 91 DRG mostrano una riduzione del numero totale di ricoveri erogati, rispetto all’anno precedente.

Complessivamente, quindi, per i 108 DRG LEA, si osserva una significativa de-ospedalizzazione, con un miglioramento dell’appropriatezza ed efficienza nell’uso delle risorse ospedaliere.

Questa la “fotografia” di come eravamo. Il ripensamento del sistema sanitario post Covid passa inevitabilmente per una accurata analisi di cosa c’era prima del Covid, di quali erano le condizioni e le patologie preesistenti con cui fare i conti al fine di sviluppare le nuove proposte per il sistema sanitario. Utilizzare i dati “evidence based” per programmare il futuro è una scelta necessaria per il miglioramento e adeguamento della Sanità alle nuove realtà sanitarie.

BIBLIOWEB:

Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2018 – Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione sanitaria Ufficio 6 (in PDF allegato)
portale web: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_4.jsp?lingua=italiano&tema=Assistenza,%20ospedale%20e%20territorio&area=ricoveriOspedalieri
Sanità Italiana: promossa http://newmicro.altervista.org/?p=6732
Piano nazionale esiti http://newmicro.altervista.org/?p=3714
Sanità: le SDO come unità di misura http://newmicro.altervista.org/?p=2616
“Treemap” ovvero la nuova analisi di qualità degli ospedali http://newmicro.altervista.org/?p=2308
Arrivano le nuove Sdo http://newmicro.altervista.org/?p=2289

 Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – Dati SDO 2018 del Ministero della Salute – Direzione Generale della Programmazione sanitaria (PDF)

Un Click per Leggere

 


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Giovanni Casiraghi

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