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Una delle specialità mediche in tumultuosa crescita è sicuramente l’oncoematologia. La strategia terapeutica ha registrato, in tale campo e nell’ultimo decennio, un impulso straordinario, che ha indotto l’ematologo clinico ad andare oltre i confini precedentemente tracciati. Ciò ha determinato, da un lato l’impiego sempre più diffuso di regimi cosiddetti sovramassimali, con chemioterapia ad alte dosi, dall’altro l’estensione di misure adeguate anche nell’adulto anziano.

Le malattie ematologiche di tipo oncologico, coinvolgendo i tessuti e le cellule deputate alla normale difesa immunitaria dell’organismo, rendono i pazienti più sensibili alle complicanze infettive, molto diverse per  natura e gravità. Lo scenario, come inevitabile conseguenza, descrive l’emergere “brutale” di complicanze di ogni tipo (batteriche, virali e fungine), che compromettono il decorso clinico, aumentando significativamente il rischio di vita o comunque condizionando la realizzazione della strategia terapeutica, vanificandone spesso la potenziale efficacia.

Ciò ha comportato importanti ripercussioni cliniche ed economiche, con la necessità di costituire dei veri e propri gruppi di studio “dedicati”, nell’ambito di unità operative ematologiche ed infettivologiche, in particolare per il paziente neutropenico severo. Diversi sono i fattori predisponenti lo sviluppo delle infezioni opportunistiche:

- La neutropenia, correlata all’invasione midollare da parte di cellule blastiche ed alla chemioterapia, (considerata severa con polimorfonucleati < ai 500/mm³  e  grave se PMN sono <  100/mm³);

- Le alterazioni qualitative dei polimorfonucleati: in alcune malattie il numero è normale, ma la funzione è compromessa, come ad esempio nelle mielodisplasie;

- Le alterazioni dell’immunità cellulo-mediata, in pazienti con affezioni del sistema linfoproliferativo o  sottoposti a trapianto allogenico oppure in chi esegue trattamenti immunosoppressivi;

- Le inibizioni dell’immunità umorale, immediata e adattativa, come nel mieloma o nei soggetti splenectomizzati.

Infezioni batteriche. Negli ultimi anni vi è stata una inversione di tendenza, con un aumento progressivo delle infezioni da Gram positivi, rispetto a quelle da Gram negativi (che sono in diminuzione). Oggi il 40-60% delle infezioni sono attribuibili a Stafilococchi. Per i Gram- rimangono ancora presenti quelle da Pseudomonas e da Escherichia coli che, pur se in diminuzione, possono determinare quadri di shock settico ed essere letali.

Infezioni fungine. In incremento negli ulti anni, soprattutto di funghi filamentosi. Nell’ambito delle infezioni da lieviti, pur essendo prevalente la Candida albicans, sono comparsi nuovi ceppi di candida not-albicans, a carattere clinico più aggressivo. Tra i funghi filamentosi, un ruolo preponderante è svolto dal genere Aspergillus, che ha una spiccata angio-invasività e si localizza prevalentemente nei polmoni, nei seni mascellari e nel sistema nervoso centrale.

Infezioni virali. Sono annoverate tra le principali cause di mortalità nel paziente immunocompromesso. Le più frequenti sono quelle da virus herpetici, con quadri clinici di mucosite ulcerativa. Il Cytomegalovirus può essere responsabile di quadri di estese e gravi polmoniti interstiziali. Colpisce prevalentemente i soggetti che hanno subito un trapianto di midollo osseo allogenico. Infine si deve ricordare il varicella-zoster, virus che può essere responsabile di quadri di infezione disseminata e molto dolorosa o di severi quadri oftalmici.

Approccio terapeutico. Si parla di profilassi quando si usa una terapia antibiotica per prevenire un’infezione nel paziente neutropenico, come ad esempio la decontaminazione della flora batterica intestinale durante la chemioterapia intensiva. Se da un lato è utile nel ridurre l’incidenza di gravi patologie infettive, dall’altro ha creato (per uso improprio) l’insorgenza di ceppi batterici resistenti alle normali terapie antibiotiche.

Provate a sfogliare le diapositive del Dottor Stefani: è un plus non da poco nella trattazione dei temi esposti.

BIBLIOWEB:

Stefani P. M. – La clinica del paziente onco-ematologico – Atti del 6° congresso Newmicro “Cambiano gli scenari e i contesti: nuove sfide per il microbiologo clinico ” Bardolino 27-29 marzo 2019 (in e-book allegato)
Saggi molecolari – Enterobatteri MDR http://newmicro.altervista.org/?p=6056
Criteri di scelta http://newmicro.altervista.org/?p=5791
L’antibioticoresistenza resiste http://newmicro.altervista.org/?p=5719
Qualità del Servizio e del dato http://newmicro.altervista.org/?p=5702
Infezioni ospedaliere: in Italia siamo ultimi http://newmicro.altervista.org/?p=5471
Smart Antimicrobial Stewardship http://newmicro.altervista.org/?p=5177
AntimicrobialStewardship e Commento microbiologico http://newmicro.altervista.org/?p=4533
Candida dal sol levante http://newmicro.altervista.org/?p=1875

 La clinica del paziente onco-ematologico – P.M. Stefani _ Atti del 6° congresso Newmicro “Cambiano gli scenari e i contesti: nuove sfide per il microbiologo clinico ” Bardolino, 27-29 marzo 2019 (PDF-FlipBook)

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