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Buon Uso del D-Dimero

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Buon Uso del D-Dimero

Tromboembolismo, pratica clinica e linee guida USA

LeLinee Guida del ASH (American Society of Hematology, 2018) sono state “rivisitate” dai medici di famiglia americani (American Academy of Family Physicians), che ne hanno proposto una versione “pratica”. L’indicazione principale riguarda l’utilizzo del D-dimero, che non deve essere impiegato per diagnosticare un’embolia polmonare, mentre può essere usato (ma non da solo) per la diagnosi di trombosi venosa profonda (TVP).

La rivisitazione è particolarmente importante considerando che, nei suoi sforzi di advocacy, l’AAFP modella le politiche di assistenza sanitaria attraverso le interazioni con il governo, il pubblico, le imprese e l’industria sanitaria.  È anche una delle più grandi organizzazioni mediche negli Stati Uniti, (oltre 131.400 membri). L’AAFP è stato determinante nello stabilire la medicina di famiglia come specialità medica riconosciuta.   

Riassumiamo le principali indicazioni contenute nella rivisitazione clinica delle LG secondo ASH.

Embolia polmonare. Da solo il D-dimero non deve essere utilizzato come discrimine, nel sospetto di embolia polmonare. Può essere utile per escluderla. In un individuo con probabilità bassa o intermedia di sviluppare tromboembolismo polmonare, l’uso del D-dimero va associato ad una scintigrafia polmonare o ad una angio-TC.

Nei soggetti con elevata probabilità (al di sopra del 50%), la diagnosi si pone ancora con una angio-TC polmonare. Se questo esame non è disponibile, si deve ricorrere ad una scintigrafia in  ventilazione-perfusione, a cui va fatto seguire un adeguato follow-up diagnostico. In questa categoria di pazienti il D-dimero, da solo, non dovrebbe essere utilizzato per la diagnosi di embolia polmonare, nemmeno come test di conferma, dopo una TC polmonare.

Per migliorare l’attendibilità diagnostica, nei pazienti ambulatoriali over 50, è utile usare un cut-off aggiustato per l’età (pari all’età in anni x 10 microgrammi/L, se si utilizza un test con un cut-off a 500 microgrammi/L).

Il D-dimero può essere usato per escludere l’embolia polmonare ricorrente, solo in soggetti con una bassa probabilità pre-test.

Trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori. Nei soggetti con bassa probabilità pretest (o bassa prevalenza), il D-dimero serve per escludere la TVP, ma è necessario proseguire nel percorso diagnostico con un eco-Doppler, se la sintomatologia è positiva. In questa popolazione a bassa probabilità o bassa prevalenza (<10%), la positività del D-dimero non è sufficiente per diagnosticare la TVP e, se l’ecoDoppler è negativo, non sono necessari ulteriori test.

Nei soggetti con probabilità intermedia (intorno al 25%) è necessario fare un eco-Doppler dell’intero arto. Sono necessari ulteriori controlli, dopo un primo test prossimale negativo. Non è invece necessario proseguire con successivi test se l’eco-Doppler, dell’intero arto inferiore, risulta negativo.

Nei pazienti con sospetta TVP e alta probabilità o alta prevalenza (>50%), si procede con eco-Doppler dell’arto intero. Non sono necessari test successivi, se la prima eco è negativa e non emergono diagnosi alternative.

Trombosi venosa dell’arto superiore. Nei soggetti con bassa probabilità, il D-dimero deve essere usato per escludere la TVP dell’’arto superiore e va fatto seguire da ecoDoppler, se il risultato è positivo. Nei pazienti con alta probabilità e alta prevalenza, per fare diagnosi di TVP dell’arto superiore, si può procedere con D-dimero seguito da ecoDoppler e controlli seriali, oppure direttamente con ecoDoppler e controlli seriali.

In sostanza, il D-dimero da solo non è sufficiente a confermare la diagnosi.

Anche se da noi non possiamo considerarle vere Linee Guida, le indicazioni americane hanno piena valenza nella buona pratica professionale.

BIBLIOWEB:

Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3226-56. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30482764
American Academy of Family Physicians. Diagnosis of venous thromboembolism – clinical practice guideline (endorsed March 2019). https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/venous-thromboembolism1.html
Cassazione: la Terapia Anticoagulante è Salvavita http://newmicro.altervista.org/?p=4860
Profilassi del tromboembolismo venoso http://newmicro.altervista.org/?p=3418
TAO e NAO: differenze d’uso http://newmicro.altervista.org/?p=2954

 


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Paolo Paparella

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