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Il nesso di causalità

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Il nesso di causalità

Sec’è il ragionevole dubbio, il medico non può essere condannato. La Cassazione ha ribadito che senza certezza del nesso causale, tra evento avverso e la condotta del medico, non può esserci nessuna condanna. Sulla base di questo principio, la IV sezione penale (sentenza 24922/2019) ha annullato la condanna di due medici per omicidio colposo, in quanto la condotta di un medico non può mai essere valutata “col senno di poi” (ex post), ma tenendo conto di tutte le peculiarità del caso concreto: occorre quindi valutarla ex ante.

La sentenza della Cassazione “…nasce dalla nozione di giudizio controfattuale” (contro i fatti), che è l’operazione intellettuale mediante la quale, pensando assente una determinata condizione (la condotta antigiuridica tenuta dell’imputato), ci si domanda se, col mutare della situazione, si sarebbe verificata (o no) la medesima conseguenza: nel caso di conclusioni positive, risulterebbe infatti evidente che “…la condotta dell’imputato non costituisce causa dell’evento”.

L’accertamento della causa ha come oggetto l’azione omessa (giudizio controfattuale, in quanto l’azione nei fatti non esiste) e deve essere valutata sulla base delle leggi causali, se l’evento si sarebbe verificato egualmente.  Il principio di contro-fattualità deve essere condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, universale o statistica, dimostrando che la condotta avrebbe inciso positivamente sulla sopravvivenza del paziente, nel senso che l’evento non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato in epoca posteriore o con modalità migliorative, anche sotto il profilo dell’intensità della sintomatologia dolorosa.

Il fatto. La contestazione ai due medici verteva sul non aver diagnosticato tempestivamente la peritonite purulenta, instauratasi a seguito di un intervento chirurgico (asportazione di due miomi uterini). Pur in presenza di peggioramento delle condizioni cliniche (la paziente non rispondeva alle terapie in atto), i medici omettono gli accertamenti strumentali in grado di effettuare una corretta diagnosi e quindi di instaurare una terapia adeguata ad evitare il progredire della peritonite ed il susseguente shock settico (causa del decesso).

La Corte di Appello ha espresso il suo parere (con i consulenti tecnici del PM), valutando l’evoluzione della ferita, che a distanza di un mese dall’intervento, continuava a procurare febbre persistente e aveva prodotto la fuoriuscita di pus maleodorante, chiaro indice di infezione in atto. Una corretta diagnosi, entro tempi più brevi, avrebbe permesso di salvare la vita alla paziente, in termini di elevata probabilità e, in particolare, in termini maggiori del 59%.

La sentenza. Per i giudici della IV sezione penale, dal coefficiente di probabilità, espresso dalla legge statistica, non può essere dedotta in maniera automatica la conferma o meno dell’ipotesi di nesso causale. Il giudice, infatti, una volta esclusa l’interferenza di fattori eziologici alternativi sul danno lamentato dal paziente, deve anche verificare la validità del coefficiente di probabilità nel caso specifico, tenendo conto di tutte le circostanze di fatto e di tutte le evidenze a sua disposizione.

Per poter affermare che un evento lesivo è stato provocato dalla condotta omissiva del medico, è indispensabile un “alto grado di credibilità razionale“. Nella fattispecie, il 59% (contro un 41% di exitus) non è una elevata probabilità. Se c’è il ragionevole dubbio, il medico non può essere condannato. Secondo la sentenza, la motivazione della Corte d’Appello “è sicuramente carente e illogica laddove si limita ad indicare una percentuale di sopravvivenza della paziente pari al 59%”, fra l’altro riferita dai consulenti tecnici del PM in data non corrispondente alle visite effettive dei due medici incriminati (quando pertanto le percentuali di sopravvivenza erano ulteriormente scemate, rispetto al dato statistico indicato).

Il dato statistico, già di per sé, è chiaramente “…insufficiente per affermare con certezza la sussistenza del nesso causale fra il comportamento colposo, per omissione, addebitato ai prevenuti e l’evento morte della paziente”. Per i giudici della Cassazione “l’argomentazione adottata trascura di considerare gli insegnamenti della Suprema Corte in tema di nesso causale, sulla necessità di corroborare i dati statistici provenienti dalle leggi scientifiche utilizzate, con precisi elementi fattuali, di carattere indiziario, idonei a comprovare, con elevato grado di credibilità razionale, che una tempestiva diagnosi dei medici avrebbe certamente salvato la vita della paziente”.

Nulla di tutto questo è presente nella sentenza impugnata, al di là di generiche considerazioni sulla giovane età, sulla ‘tempra forte’ e sulle buone condizioni di salute della paziente, che evidentemente…”non possono spostare più di tanto un valore percentuale di mortalità (intorno al 41%) già particolarmente elevato”.

Riassumendo, secondo la sentenza, il ragionamento della Corte d’Appello sulla colpa omissiva sarebbe attribuibile al fatto che pochi giorni dopo le visite dei medici, la paziente sia stata operata per peritonite. Quindi i medici, nelle loro precedenti visite, non si sarebbero accorti della malattia. Secondo la Cassazione si tratta di un ragionamento sbagliato, che si basa su una logica ex post, mentre la condotta colposa deve essere sempre individuata in concreto, secondo una valutazione ex ante, tenendo conto di tutte le peculiarità del fatto storico accertato.

Nel caso in disamina, andavano contestualizzate le modalità con cui furono svolte le visite mediche, appurando in particolare le esatte condizioni di salute in cui versava la paziente, nelle giornate indicate”. Nell’ipotesi di omicidio o lesioni colpose (in campo medico) il ragionamento controfattuale deve essere svolto dal giudice in riferimento alla specifica attività (diagnostica, terapeutica, di vigilanza e salvaguardia dei parametri vitali del paziente o altro) che era specificamente richiesta al sanitario e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare o ritardare l’evento lesivo, come in concreto verificatosi, con alto grado di credibilità razionale.

Nella relazione integrativa della consulenza tecnica, era evidenziato che l’azione salvifica avrebbe potuto realizzarsi soltanto nei giorni precedenti alle date del 8 e 10 dicembre, quindi al massimo sino al 7 dicembre, escludendo di fatto la responsabilità dei medici che avevano visitato la paziente solo nei giorni 8 e 10 dicembre. Il criterio temporale è stato completamente travisato nella sentenza impugnata, che non ne ha tenuto minimamente conto, mentre è chiaro che si tratta di un elemento decisivo per affermare l’insussistenza della responsabilità per la morte della paziente, atteso che, al momento della sua visita, l’esito infausto della sepsi era ormai irreversibile, secondo quanto accertato dai consulenti in sede processuale.

Senza la prova del ragionevole dubbio, niente condanna!

BIBLIOWEB:

Corte di Cassazione IV Sezione Penale – Sentenza n. 24922/19 (in PDF allegato)
Nei Giudizi la statistica non basta http://newmicro.altervista.org/?p=5892
Cassazione: colpa lieve & irresponsabile http://newmicro.altervista.org/?p=5686
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 Corte di Cassazione – IV Sezione Penale – Sentenza n. 24922/2019 (PDF)

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Francesco Bondanini

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