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Nei Giudizi la statistica non basta

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Nei Giudizi la statistica non basta

È richiesta una di “elevata probabilità logica” per condannare un sanitario

ILnesso tra omissione ed evento non può essere affidato, per la dimostrazione, solo alla statistica. Il Giudizio deve tenere conto della caratterizzazione del fatto storico e delle particolarità del caso concreto. Per condannare un medico, serve un giudizio di “elevata probabilità logica”, fondato sia su un ragionamento deduttivo basato sulle generalizzazioni scientifiche, sia su un giudizio induttivo e sul ruolo salvifico della condotta/comportamento “omessa/o”.

Nel caso specifico, le prove c’erano, ma la Corte di Cassazione (IV sezione penale, sentenza 11674) è comunque intervenuta rigettando (gli effetti penali erano prescritti) anche quelli civili, nei confronti di due medici (accusati di aver provocato il decesso di un paziente anziano), annullando gli effetti della sentenza della Corte d’Appello.

Il fatto. La Corte d’Appello (di Milano) aveva confermato la sentenza del Tribunale, con la quale due medici erano stati ritenuti responsabili del decesso di un paziente, penalmente a titolo di colpa generica (negligenza, imprudenza e imperizia) e specifica (in violazione delle norme che disciplinano l’attività medica); entrambi nella veste di esercenti la professione sanitaria (il primo primario del reparto di urologia e medico curante, il secondo urologo di turno).

Al primario veniva contestato l’aver lasciato alla discrezionalità degli infermieri la somministrazione di antidolorifici (senza protettore gastrico, in un paziente anziano e defedato), non impedendo la formazione di ulcere duodenali (e la perforazione di tali ulcere). Ad entrambi i medici, veniva attribuito la NON Diagnosi tempestiva della conseguente peritonite (complicata da ascesso renale destro, pur essendo state diagnosticate, nelle visite precedenti cisti renali). Il paziente per tali complicanze muore per shock settico, evoluto in scompenso cardiocircolatorio.

La sentenza. La Cassazione identifica due momenti distinti: a) la scelta di somministrare l’antidolorifico (Toradol) al paziente e b) la valutazione diagnostica effettuata nella notte del suo decesso.

Per quanto riguarda il primo momento, il paziente era stato trattato ripetutamente con quell’antidolorifico, che notoriamente può causare irritazione gastrointestinale, sanguinamento ed ulcere. Per alcuni giorni le somministrazioni erano state solo due. Ma le condizioni del paziente erano peggiorate, con più manifestazioni di vomito e nausea e la somministrazione del farmaco era divenuta quasi giornaliera. Gli episodi di vomito non erano stati indagati e i dolori, addominali, erano stati trattati con lo stesso analgesico.

Il paziente inizialmente doveva considerarsi a rischio moderato, ultrasessantacinquenne, affetto da co-morbilità: insufficienza renale cronica, grave infezione urinaria, diabete e obesità. Tribunale ed Appello avevano concluso che un approccio diligente e prudente (secondo le linee guida) avrebbe dovuto condurre alla somministrazione di gastro-protettivi, che avrebbero fatto registrare una riduzione del rischio di complicanze gastroduodenali con probabilità del 40-50%. La somministrazione protratta e l’insufficienza renale, richiedevano la rivalutazione del paziente, levando alla discrezionalità del personale infermieristico la somministrazione “standardizzata”.

La Cassazione ha considerato che in merito all’errore (la diagnosi), “…non è stata ricollegata al mancato controllo sull’operato del personale del reparto, bensì all’aver egli concordato con il secondo medico, sulla scorta degli stessi elementi di conoscenza di cui quest’ultimo disponeva, la diagnosi errata, senza disporre l’acquisizione del parere dello specialista radiologo, pur in presenza del quadro sintomatico sopra descritto e dell’indirizzo diagnostico impresso (finalizzato, cioè, alla convalida di un interessamento peritoneale).

L’imprecisione, a cui ha messo fine la sentenza, è “l’assunto secondo cui sarebbe ad oggi non chiara la genesi delle perforazioni che hanno determinato lo shock settico, a causa del quale il paziente è deceduto (che viene destituito di fondamento!)”.  Spiegano i giudici di cassazione: “…le motivazioni delle sentenze di merito, partendo dal quadro delle evidenze fattuali raccolte nel processo, hanno ricostruito in maniera del tutto congrua e coerente con le prime il nesso causale tra la terapia antidolorifica, erroneamente impostata dall’imputato, e la produzione delle ulcere, che hanno determinato la letale perforazione delle viscere del paziente”.

Il giudizio non si è fermato a livello di probabilità di verifica dell’evento, ma ha attinto dagli elementi fattuali per accertare la validazione dell’ipotesi formulata, in perfetta aderenza ai principi ormai consolidati di questa corte di legittimità. L’approfondimento istruttorio della Corte d’Appello, ha consentito di convalidare l’affermazione secondo cui la perforazione peritoneale era già avvenuta (rendendo tardivo ogni intervento chirurgico successivo alle sei ore).

L’intervento tempestivo sarebbe stato salvifico (non fu attivato per  l’errore di diagnosi). Sulla evitabilità (e conseguente rimproverabilità agli imputati), la corte territoriale aveva opportunamente sottolineato l’esistenza dei segni clinici e strumentali tali, che consentivano una diagnosi differenziale di perforazione del duodeno (possibile sin dalla prima Tac).

La deducibilità del vizio in esame, nel caso concreto, non può travalicare i limiti del sindacato di legittimità con riferimento ai dedotti vizi della motivazione”. Per la Cassazione è necessario che il “Sindacato di legittimità” che verifica la motivazione contempli :

a) “effettività“, ovvero sia realmente idoneo a rappresentare le ragioni che il giudicante ha posto a base della decisione adottata;

b) non sia “manifestamente illogico“, sorretto, nei suoi punti essenziali, da argomentazioni non viziate da evidenti errori nell’applicazione delle regole della logica;

c) non sia internamente “contraddittorio“, ovvero esente da insormontabili incongruenze tra le sue diverse parti o da inconciliabilità logiche tra le affermazioni in essa contenute;

d) non risulti logicamente “incompatibile” con “altri atti del processo” (indicati in termini specifici ed esaustivi dal ricorrente, nei motivi posti a sostegno del ricorso) in misura tale da risultarne vanificato o radicalmente inficiato sotto il profilo logico.

La definizione di “Ars medica” può sfruttare un aforisma di Aristotele: “…noi (medici) siamo quello che facciamo ripetutamente. Perciò l’eccellenza non è un’azione, ma un’abitudine” e questo si aspettano da noi. Il giudizio non si deve fermare “a livello di probabilità di verificarsi dell’evento“, ma deve attingere “dagli elementi fattuali per accertare la validazione dell’ipotesi formulata, in perfetta aderenza ai principi ormai consolidati” della giurisprudenza di legittimità.

La statistica, in sostanza, non basta!

BIBLIOWEB:

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza  n. 11674/2019   (in PDF allegato)
Consenso informato o risarcimento http://newmicro.altervista.org/?p=5835
Cassazione: colpa lieve & irresponsabile http://newmicro.altervista.org/?p=5686
Colpa Grave, colpa lieve http://newmicro.altervista.org/?p=5505
Cassazione: conta anche la situazione del paziente http://newmicro.altervista.org/?p=5349
C’è chi dice di no (Cassazione) http://newmicro.altervista.org/?p=5202
Quando scatta la colpa medica http://newmicro.altervista.org/?p=4017
La responsabilità in caso di errore è di tutta l’équipe http://newmicro.altervista.org/?p=3527
Colpa d’équipe: a ciascuno la sua http://newmicro.altervista.org/?p=2889
Profili di Colpa http://newmicro.altervista.org/?p=2499

 Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza  n. 11674/2019 (PDF)

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Francesco Bondanini

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