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Diabete Immuno-dipendente e Regioni-dipendente

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Diabete Immuno-dipendente e Regioni-dipendente

Nuova forma e indagine sulle differenze regionali

Novità sul diabete, internazionali e nazionali. Su Lancet Diabetes & Endocrinology è stato dato l’annuncio della scoperta di una nuova sindrome, provocata dall’uso dell’immunoterapia. L’esordio di questa forma di diabete è tipicamente acuto, con un marcato e rapidissimo aumento della glicemia: oltre che di difficile da controllo sembra essere irreversibile. L’immunoterapia è la nuova frontiera nel campo dei trattamenti oncologici, ma evidentemente non è priva di effetti collaterali.

Quello segnalato da Lancet è un tipo di diabete insulino-dipendente, che compare da sette a undici settimane dopo l’inizio di una terapia a base di checkpoint inibitori (soprattutto anti-PD1 e anti-PD-L1). Gli inibitori dei checkpoint immunitari sono anticorpi monoclonali che bloccano molecole quali la CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) o la PD-1 (programmed death-1). Le cosiddette molecole checkpoint sono espresse sulle cellule T e svolgono un ruolo fondamentale, nel mantenere la tolleranza immunitaria, prevenendo l’attivazione delle cellule T.

E’ più comune con l’uso di anti-PD-1 e con anti-PD-L1 (da soli o in associazione agli anti CTLA-4). Si è visto inoltre che l’iper-espressione di PD-L1, sulle cellule beta-pancreatiche, può prevenire il diabete e questo suggerisce un “pathway” importante per il mantenimento della tolleranza nei confronti delle cellule beta.

Ad essere colpito è fino allo 0,9% dei pazienti. Nella metà dei casi sono presenti gli autoanticorpi tipici del diabete di tipo 1; più suscettibili a questa complicanza sono gli individui con aplotipo HLA-DR4. Gli anticorpi monoclonali anti-CTLA-4, anti-PD-1 e anti-PD-L1 attaccano il tumore scatenandogli contro le cellule T. Ma possono provocare anche una serie di effetti indesiderati, a carico di vari organi, come quelli del sistema endocrino. E’ il caso ad esempio dell’ipofisi, della tiroide, dei surreni e delle stesse cellule beta pancreatiche, produttrici di insulina.

Ad oggi solo due studi (condotti su 64 pazienti) hanno segnalato la comparsa di diabete dopo l’impiego degli anti-CTLA-4. Il diabete da checkpoint inibitori è stato segnalato più di frequente tra i pazienti in trattamento per melanoma, ma è stato osservato in altre tredici diverse forme di neoplasia. Molti di questi soggetti avevano una storia di tireopatia o di eventi avversi immuno-relati, a carico della tiroide. Nel 75% dei pazienti si è verificata cheto-acidosi diabetica e, alla diagnosi, l’emoglobina glicata presenta un range 7-9%. nel 91% dei casi il peptide C risulta al di sotto della norma o non dosabile..

Altre caratteristiche riguardano un’elevazione di lipasi e amilasi (un terzo dei pazienti), nella metà dei casi senza segni clinici di pancreatite e questo suggerisce che l’infiammazione del pancreas esocrino possa giocare un ruolo nell’inizio della malattia. Una forte associazione è stata notata con  particolari aplotipi. Il 62% dei pazienti esprime HLA-DR4, una percentuale maggiore anche di quella che si osserva nei soggetti con diabete di tipo 1 (43%).

La quasi totalità dei questi soggetti richiederà un trattamento con insulina e questo effetto indesiderato in genere non è reversibile (è importante dunque informarne i pazienti). Si tratta inoltre di una forma di diabete dal compenso molto labile, con possibilità di episodi di cheto-acidosi e di grave ipoglicemia. Per questo, oltre al fatto che sono spesso in età avanzata, gli esperti suggeriscono di mantenere dei target di terapia ‘rilassati’ (HbA1c 7-8%).

Comprenderne i meccanismi patogenetici potrebbe aiutare a svelare la patogenesi stessa del diabete di tipo 1 spontaneo, con specifici meccanismi di tolleranza immunitaria e quindi da ultimo a suggerire nuove opzioni terapeutiche. Una volta compresi i meccanismi causali, potrebbe essere possibile prevenire il diabete da checkpoint inibitori, senza alterare l’efficacia di queste terapie.

A livello nazionale la Società Italiana di Diabetologia (SID) ha realizzato una “Indagine sulle differenze regionali nell’accesso a farmaci, presidi e servizi per la persona con diabete”, nata dalla considerazione che, come noto da tempo, esiste in Italia una considerevole variabilità interregionale nella gestione della malattia diabetica. Questo lavoro mostra una fotografia (al 31/10/2018) di alcuni aspetti dell’assistenza diabetologica in Italia.

Sono stati esaminati, in modo sistematico, alcuni modelli di assistenza diabetologica. Ad esempio criteri di distribuzione e rimborsabilità di farmaci e presidi sanitari, diffusione ed accessibilità di centri (e specialisti) per la cura del piede diabetico ed anche la legislazione.

Il decentramento regionale è frutto della riforma del titolo V della Costituzione: ne deriva che non tutti i farmaci per la terapia sono disponibili in ogni regione, come diverse sono le gare per la fornitura di  presidi o sistemi di monitoraggio continuo – CGM, microinfusori insulinici, aghi per penne. Sino ad oggi, tali informazioni non erano state raccolte, analizzate e misurate. Finalmente e fortunatamente sono disponibili nel presente documento.

BIBLIOWEB:

L. Perdigoto, Z. Quandt, M. Anders, K. C Herold – Checkpoint inhibitor-induced insulin-dependent diabetes: an emerging syndrome – Published: March 15, 2019 DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30072-5 https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(19)30072-5/fulltext
Undlien D, Friede T, Rammensee H, Joner G, Dahl-Jørgensen K, Søvik O, Akselsen H, Knutsen I, Rønningen K, Thorsby E (1997). “Predisposizione genetica HLA-codificata in IDDM: i sottotipi di DR4 possono essere associati a diversi gradi di protezione”. Diabete . 46 (1): 143-9. doi : 10.2337 / diabetes.46.1.143 . PMID  8971095.
Thomson G, Valdes AM, Noble JA, et al. (2007). “Effetti relativi predisponenti di aplotipi e genotipi di HLA di classe II DRB1-DQB1 sul diabete di tipo 1: una meta-analisi”. Antigeni tissutali . 70 (2): 110-27. doi : 10.1111 / j.1399-0039.2007.00867.x . PMID  17610416 .
“Indagine della SID sulle differenze regionali nell’accesso a farmaci, presidi e servizi per la persona con diabete” Società Italiana di Diabetologia
Ipoglicemia http://newmicro.altervista.org/?p=5693
Sarcopenia e Diabete http://newmicro.altervista.org/?p=5485
Diabete di tipo 1 buone nuove http://newmicro.altervista.org/?p=4633
Diabete e dieta di precisione http://newmicro.altervista.org/?p=4001
A tutela del diabetico http://newmicro.altervista.org/?p=3602
Diabete Cittadino http://newmicro.altervista.org/?p=3463
ISTAT fotografa il Diabete di Genere http://newmicro.altervista.org/?p=3052
GUIDANCE per il piede diabetico http://newmicro.altervista.org/?p=2264

 Indagine sulle differenze regionali nell’accesso a farmaci, presidi e servizi per la persona con diabete – Società Italiana di Diabetologia, 2019 (PDF)

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Roberto Testa

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