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Ipoglicemia

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Ipoglicemia

Conoscerla per evitarla

Una review pubblicata su Lancet Diabetes & Endocrinology, fa il punto su un argomento “centrale” nella cura delle persone con diabete, che coinvolge anche famigliari e medici: l’ipoglicemia. Educazione del paziente e nuove strategie terapeutiche, possono fare la differenza. Gli autori della review mettono in evidenza la temuta complicanza, analizzandone le conseguenze in diversi gruppi di pazienti, fornendo una serie di consigli su come limitare il rischio di questo effetto indesiderato.

Nei soggetti che richiedono un trattamento insulinico, sarebbe utile adottare strategie terapeutiche a basso rischio di ipoglicemia, come le insuline basali long-acting o i microinfusori, associando un monitoraggio continuo della glicemia (CGM), in “real time”. Anche i vecchi secretagoghi (sulfoniluree) andrebbero sostituiti (specie in pazienti ad aumentato rischio cardiovascolare), scegliendo strategie terapeutiche a minor rischio di ipoglicemia.

I prescrittori di insulina e sulfaniluree dovrebbero sempre avvertire i loro pazienti del rischio. Se il medico non ha tempo di spiegare in maniera approfondita l’argomento, dovrebbe affidarlo ad un infermiere esperto in educazione diabetologica. E’ altresì strategico individuare, preventivamente, i soggetti con ridotta consapevolezza dei sintomi dell’ipoglicemia (ad esempio tramite i questionari del “ADA-American Diabetes Association Hypoglycaemia Working Group” o del “International Hypoglycaemia Study Group”).

Ipoglicemia (I) - Costituisce un ben noto (e temuto) effetto indesiderato del trattamento, con insulina o con vecchi secretagoghi. Studi clinici suggeriscono che le crisi ipoglicemiche si associano ad un aumentato rischio di eventi e di mortalità cardiovascolare (comparsa di aritmie cardiache). Possono portare a morte il/la paziente: oltretutto le conseguenze di un episodio, sulla funzionalità cerebrale, possono essere rilevanti.

I & Mortalità. L’ipoglicemia può essere fatale. Gli studi condotti in tutto il mondo, su soggetti con diabete di tipo 1 e 2, hanno rilevato un rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità, aumentato da 1,5 a 6 volte, nei soggetti con crisi ipoglicemiche. Oscilla dal 4% per decessi, negli under 50 di uno studio inglese (del 1979), al 8%, in una popolazione di diabetici di tipo 1 con meno di 56 anni, di un recente studio norvegese. Questa associazione (decessi direttamente legati all’ipoglicemia) è presente sia nei soggetti in terapia con insulina, sia in quelli in trattamento con sulfaniluree.

I & Anziani. Particolarmente a rischio sono gli over 75, con diabete,  specie se soggetti fragili, affetti da comorbidità e patologie croniche in fase terminale. In queste classi di età, non sono stati dimostrati i benefici di un controllo metabolico molto stretto, che al contrario potrebbe esporli ad un aumentato rischio, ancora soprattutto legato all’ipoglicemia. Nonostante si tratti di un dato ben noto, è molto comune che questi pazienti siano iper-trattati e questo aumenta il rischio di ipoglicemia (già di per sé associato all’età) ma anche di una serie di comorbilità, di riduzioni di performance cognitive e della stessa funzionalità renale. I risultati degli studi osservazionali hanno inoltre individuato una possibile netta correlazione tra ipoglicemia e mortalità, negli anziani. L’associazione con patologie cardiovascolari non è stata finora adeguatamente indagata. Viene comunque documentata estrapolando dati da studi condotti in popolazioni di età inferiore ai 75 anni.

I & Gravidanza. La gestosi gravidica è una complicanza ben nota. Non così l’associazione tra ipoglicemia e infarto in gravidanza: non è ad oggi documentato, mancando studi ad Hoc. Crisi ipoglicemiche, anche gravi, sono tuttavia molto frequenti nelle donne diabetiche in gravidanza (trattate con insulina), soprattutto nel primo trimestre. Il rischio di infarto aumenta 3/5 volte, specie nelle donne con diabete preesistente. Il rischio di mortalità è significativamente elevato in donne con diabete e infarto. La paura dell’ipoglicemia non può rappresentare un valido motivo per disimpegnarsi da una gestione intensiva della glicemia, in gravidanza, specie visti i chiari benefici in termini di outcome fetali; contemporaneamente però bisogna porre una maggior attenzione al raggiungimento di un buon compenso glicemico, senza cadere nel rischio di ipoglicemia.

I & Bambini – Adolescenti. Pochi i dati sulle conseguenze cardiovascolari dell’ipoglicemia in queste fascia d’età. Tra i bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1, la chetoacidosi diabetica è la più frequente causa di morte. Rappresentano comunque anche cause frequenti l’ipoglicemia e la dead-in-bed-syndrome. Negli under 18 viene ritenuto, come effetto più temibile sul sistema cardiovascolare, la morte improvvisa, durante il sonno.

I & Cardiovascolare. Sono sempre più convincenti le prove che l’ipoglicemia possa proprio determinare disfunzione cardiaca e morte improvvisa (ad esempio da aritmie). L’ipoglicemia attiva il sistema nervoso simpatico e determina il rilascio di catecolamine che, a loro volta, aumentano la frequenza cardiaca, la contrattilità e la gittata cardiache; il potassio plasmatico di riduce rapidamente, determinando alterazioni elettrofisiologiche rilevabile all’ECG. Possono verificarsi anche alterazioni della coagulazione, disfunzione endoteliale e rilascio di citochine infiammatorie; tutte condizioni di rischio per coagulazione intravascolare e trombosi. Le alterazioni emoreologiche e infiammatorie indotte dall’ipoglicemia possono durare giorni, nei soggetti con diabete di tipo 2 e le alterazioni funzionali, che persistono anche dopo il ripristino di una glicemia normale, possono determinare un ambiente intravascolare favorevole ad un evento trombotico. Nei soggetti con diabete di tipo 2, insomma, queste alterazioni, associate all’ipoglicemia, potrebbero essere responsabili di eventi cardiovascolari acuti, quali ischemia, infarto miocardico e scompenso cardiaco, ma anche disturbi del ritmo.

I & Psiche.  Appaiono importanti le ricadute psicologiche, sia sul paziente sia sui famigliari. Oltre a peggiorare la qualità di vita, la crisi ipoglicemica fa vivere il paziente (e l’intero nucleo convivente) nella paura che possa ripetersi. E’ il caso dei genitori di bambini con diabete di tipo 1, per i quali gli episodi di ipoglicemia notturna rappresentano uno stress emotivo “violento”.  I soggetti con ridotta consapevolezza dei rischi legati ad episodi di ipoglicemia, temono come dramma il possibile verificarsi di crisi convulsive o del coma, senza sintomi premonitori. Problematico anche il semplice “vissuto imbarazzato” di un episodio di ipoglicemia consumato in mezzo alla gente.

Alcuni pazienti reagiscono al disagio psichico mantenendo volutamente livelli di glicemia più alti del dovuto, per evitare ulteriori crisi ipoglicemiche. Si espongono così ad uno scarso controllo metabolico, spesso agendo di nascosto, senza informare né famigliari nè medico di questa scarsa aderenza al trattamento.

I pazienti diabetici chiedono sicuramente una terapia condotta “con juicio”: quella “personalizzata”.

BIBLIOWEB:

The International Hypoglycaemia Study Group – Hypoglycaemia, cardiovascular disease, and mortality in diabetes: epidemiology, pathogenesis, and management – Published:March 26, 2019 DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30315-2
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(18)30315-2/fulltext
M. J. Davies,  D. A. D’Alessio, J. Fradkin,  W. N. Kernan, C. Mathieu, G. Mingrone, P. Rossing,  A. Tsapas, D. J. Wexler, J. B. Buse – Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes (EASD) http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/41/12/2669.full.pdf
Sarcopenia & Diabete http://newmicro.altervista.org/?p=5485
Diabete di tipo 1 buone nuove  http://newmicro.altervista.org/?p=4633
A tutela del diabetico http://newmicro.altervista.org/?p=3602
Diabete Cittadino http://newmicro.altervista.org/?p=3463
ISTAT fotografa il Diabete di Genere http://newmicro.altervista.org/?p=3052
Diabete & Ramadan http://newmicro.altervista.org/?p=1531
GUIDANCE per il piede diabetico http://newmicro.altervista.org/?p=2264



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Roberto Testa

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