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Cassazione: conta anche la situazione del paziente

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Cassazione: conta anche la situazione del paziente

Le linee guida non sono un parametro rigido e insuperabile

Prima di tutto il paziente e le sue condizioni: partendo da questo principio, mai affermato prima in un’aula di tribunale, la Cassazione ha rinviato alla Corte di Appello (ordinanza 30998/2018) una sentenza di condanna di un medico. Allo stesso tempo, viene chiarito che le linee guida non sono un parametro rigido e insuperabile di valutazione del comportamento del medico: anche una condotta che non le segue può essere diligente.

Sullo stesso tema, la Cassazione Civile si era già più volte espressa (sezione terza, Sentenze 11208 2017; 31234 2018, sempre con l’intervento del giudice Travaglino). Le linee guida non assurgono al rango di fonti di regole cautelari codificate (non essendo né tassative né vincolanti) e, in ogni caso, non possono prevalere sulla libertà del medico, sempre tenuto a scegliere la miglior soluzione per il paziente. Pur rappresentando un utile parametro nell’accertamento dei profili di colpa medica, sulle quali il Giudice interviene, non ne eliminano la discrezionalità giudiziale.

Il Fatto. Per le lesioni patite in un incidente stradale, un paziente venne sottoposto all’asportazione chirurgica della milza ed alla riduzione di una frattura delle ossa del bacino. Durante la degenza, ebbe una trombosi venosa profonda (TVP), in conseguenza della quale venne dimesso e ricoverato nel reparto di medicina d’urgenza, di un altro ospedale pubblico.

Successivamente, il paziente chiese la condanna del primo ospedale e di due medici, a risarcimento dei danni in conseguenza della TVP, motivandola con la mancata tempestiva effettuazione  della terapia antitrombotica (a base di eparina), ritenendo tardiva la diagnosi della TVP, sotto-dosato inizialmente il farmaco e ritardata di quattro giorni l’adozione di una terapia idonea.

La sentenza. La terza sezione civile ha affermato che le LGnon rappresentano un letto di Procuste insuperabile” (Il mitico brigante greco Damaste “lo stiratore – Procuste” che stirava a forza, se troppo corti i malcapitati viandanti o venivano amputati, qualora sporgessero dal letto: cioè ridurre ad unico modello), ma sono solo uno strumento per valutare la condotta del medico, in un modo che non può tuttavia prescindere dall’analisi del caso concreto. In particolare, secondo la Cassazione, “l’omesso esame di tre fatti decisivi, individuati nelle seguenti circostanze:

(a) dimezzando la dose di eparina, i sanitari del primo intervento si discostarono dalle linee-guida, generalmente condivise dalla scienza medica per il trattamento dei politraumatizzati da sinistro stradale;

(b) dopo il ricovero, il paziente non fu visitato per tre giorni;

(c) durante il ricovero, le piastrine furono “scarsamente monitorate”, come risultava dalla sentenza di primo grado e dalle “cartelle cliniche allegate”.

Visto quindi che le linee-guida non sono un parametro rigido e insuperabile, di valutazione del comportamento del medico, per la Corte di Cassazione non può essere corretta la scelta di una sentenza nella quale il Giudice abbia ritenuto colposa, in assoluto, la condotta del sanitario che abbia agito senza rispettare le linee-guida e nel caso specifico il comportamento dei medici si discostava dalle linee guida, applicate in casi simili.

Sono presenti però tre circostanze che lo giustificano: la riduzione di eparina risponde alla necessità di prevenire il rischio di emorragie (aumentato, perché il paziente era stato sottoposto ad intervento chirurgico), perché il paziente doveva iniziare un programma fisioterapico, che comportava la mobilitazione di arti e, soprattutto, dato che il soggetto era stato sottoposto a splenectomia. Il comportamento dei medici quindi non può giudicarsi colposo. Per i giudici il motivo è infondato, nessuna delle tre circostanze sopra indicate è ‘decisiva’ (nel senso richiesto dall’articolo 360, n. 5, c. p.c.. 3.2.1.).

Che i sanitari non si siano attenuti alle LG, generalmente condivise per la somministrazione di eparina, è un fatto non decisivo perché le linee guida (ovvero le leges artis sufficientemente condivise, almeno da una parte autorevole della comunità scientifica, in un determinato tempo) sono solo un parametro di valutazione della condotta del medico. Bisogna considerare la sussistenza di peculiarità del caso concreto, che impongono di derogarvi.

La Cassazione aggiunge (e noi ne facciamo tesoro) che “sono noti i princìpi ormai consolidati nella giurisprudenza di questa Corte, circa il criterio di accertamento del nesso di causa tra una omissione ed un danno”. Essi possono così riassumersi:

(a) una omissione è causa di un danno quando, se fosse stata tenuta la condotta alternativa dovuta, quest’ultimo non si sarebbe verificato “con più probabilità che no” (c.d. regola della preponderanza dell’evidenza);

(b) questa regola è soddisfatta quando, tra tutte le teoricamente possibili cause del danno, la condotta omissiva colposa fu quella più probabile, non in assoluto ma in relazione alle suddette altre possibili cause.

Le sentenze possono insegnare, proprio come le linee guida.

BIBILIOWEB:

Corte di Cassazione Civile, III sezione, ordinanza 30998/2018 (in allegato)
Corte di Cassazione Civile, III sezione, sentenza  11208 /2017 (in allegato)
Corte di Cassazione Civile, III sezione, sentenza  31234 /2018 (in allegato)
Società Scientifiche abilitate alle Linee Guida   http://newmicro.altervista.org/?p=5054
Linee Guida e Buone Pratiche    http://newmicro.altervista.org/?p=5017
Linee Guida vestite di nuovo   http://newmicro.altervista.org/?p=4687
Sulle linee guida non si discute   http://newmicro.altervista.org/?p=4507
La Legge Gelli si aggiorna   http://newmicro.altervista.org/?p=3334
Linee Guida, ruolo cruciale   http://newmicro.altervista.org/?p=3085
Condanna garantita se negligenza, imperizia e linee guida ignorate http://newmicro.altervista.org/?p=2996
Responsabilità professionale: la Legge c’è http://newmicro.altervista.org/?p=2450

 Corte di Cassazione Civile, III sezione – Ordinanza 30998/2018 e Sentenze  11208 /2017 - 31234 /2018 (PDF)

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Giovanni Casiraghi

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