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Addendum e strategie diagnostiche

Con la diagnostica cambia anche la microbiologia ed il cambiamento è particolarmente visibile in settori specifici, come l’associazione di pazienti “particolari” con malattie temibili. Prendiamo ad esempio i piccoli pazienti in età pediatrica: le infezioni da parechovirus sono la seconda causa di meningite virale a livello globale (specie nei bambini al di sotto dei 3 mesi di vita – The Lancet). Parechovirus? Non è sicuramente uno dei virus più conosciuti, specie per chi non ha motivo di aggiornarsi continuamente (come invece è indispensabile per pediatri e laboratoristi).

Perché ce ne occupiamo? Oltre che per la segnalazione della SITIP (Società Italiana di Infettivologia Pediatrica), perché lo impongono le manifestazioni cliniche che includono meningite, encefalite, miocardite e sepsi (correlata ad un’importante mortalità e morbilità): tutte patologie “di rispetto”. Il laboratorio è parte in causa, con le tecniche di biologia molecolare (inclusa la PCR). Ha contribuito ad una crescente consapevolezza del ruolo causale del parechovirus, nelle infezioni in età pediatrica, consapevolezza che ha  portato alla “visibilità” della patologia ed all’ aumento dei casi segnalati.

Un poco di tassonomia aiuta. I primi parechovirus (E22, ex echovirus 22 ed E23, ex echovirus 23). isolati nel 1956, furono  riconosciuti come un nuovo genere quarant’anni dopo, nel 1996. Appartengono ai Picornaviridae con due distinzioni, Parechovirus A (agente patogeno umano) e Parechovirus B (che infetta gli animali). Il Parechovirus umano (HPeV) riconosce diciannove tipi differenti (HPeV 1-19).  Fra questi, HPeV 1 e 3 sono gli agenti più comuni e frequenti. Vediamo i più significativi (con le manifestazioni patologiche segnalate).

1- HPeV 1 (E22). Paralisi flaccida acuta, meningite, encefalite, coryza, polmonite, otite media acuta, miocardite, cardiomiopatia dilatativa severa, diarrea (con perdita ematica), enterocolite necrotizzante, sindrome uremica/emolitica, linfadenopatia, sindrome di Reye e uveite.

2- HPeV 2 (E23). Sintomi gastrointestinali minori, sintomi respiratori minori e uveite.

3- HPeV 3. Sepsi pediatrica, meningite pediatrica, encefalite, paralisi (transitoria), eruzione eritematosa (specie agli arti), eruzione maculopapulare, sindrome neonatale  emorragica con epatite, sindrome del tipo di linfocitosi emofagocitica, mialgia e morte in culla.

4- HPeV 4. Malattia infantile del sistema nervoso centrale, linfadenite, febbre e gastroenterite.

La diarrea è il sintomo comune di tutti i tipi di HPeV. È stata pubblicata recentemente una revisione della letteratura, sulla rivista “Lancet Infection Diseases”, con lo scopo di valutare le evidenza sulle strategie diagnostiche e sulla gestione dell’infezione da parechovirus in età pediatrica.

Per le meningiti bisogna (inevitabilmente) rifarsi allo studio Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors (GBD) 2016, (finanziato dalla Bill & Melinda Gates Foundation), che ha analizzato la mortalità e gli eventi non fatali dovuti a meningite (classificata come: pneumococcica, meningococcica, da H. influenzae o dovuta ad altre cause), in 195 nazioni. La mortalità causa-specifica è stata attribuita, in base ai dati dei registri anagrafici e delle autopsie, mediante algoritmi standardizzati.

L’incidenza della meningite è stata stimata usando uno strumento statistico (studio di meta-regressione bayesiano) dedicato all’analisi di dati contenuti in pubblicazioni rilevanti, ospedalieri e assicurativi. Sono stati stimati gli anni di vita trascorsi con disabilità (Years of Life lived with Disability, YLD) e l’attesa di vita corretta per disabilità (Disability-Adjusted Life Year, DALY).

Il quadro risultante è stato pubblicato da The Lancet. L’incidenza della meningite resta elevata (oltre 2,8 milioni di casi nel 2016). La mortalità (dal 1990 al 2016) è diminuita del 21%. Grosse le disparità geografiche: l’incidenza nel Sud Sudan è 350 volte più alta che in Australia. Delle 10 nazioni in cui si registrano più decessi per meningite, solo quattro (India, Pakistan, Afghanistan e Cina) non si trovano nella cosiddetta “cintura della meningite”, localizzata nell’Africa sub-sahariana. La maggior parte dei casi incidenti e delle morti sono dovuti a cause diverse da meningococco, pneumococco e Haemophilus influenzae. Ma (soprattutto) la fascia di età più colpita è quella 0-5 anni, coinvolgendo la metà dei casi incidenti (e dei decessi). Lo pneumococco è la causa principale di YLD.

Tuttora, nel mondo, l’attribuzione della meningite ad un certo patogeno ha un alto grado d’incertezza. Anche nello studio pubblicato sono state considerate, separatamente, solo le tre cause (batteriche) principali. La meningite è spesso fatale e lascia gravi sequele nei pazienti che sopravvivono. A livello globale il carico di malattia resta alto ed i ritardi nei progressi superiori a quelli osservati per altre malattie prevenibili con la vaccinazione. L’impegno derivante è di facilitare l’introduzione e l’implementazione di programmi, sia di vaccinazione sia di trattamento. È fondamentale la sorveglianza, per intervenire tempestivamente, con la terapia antibiotica e limitare le disabilità derivanti dall’infezione.

Anche la copertura vaccinale è premiante: l’Haemopilus influenzae tipo b è passato dall’essere la causa più comune di meningite (1990) ad essere quella meno comune (delle quattro analizzate nel 2016, con una riduzione del 49,1%). Nel 1990, la causa principale di mortalità era il meningococco; nel 2016 la maggior parte dei casi incidenti e dei decessi sono dovuti a cause diverse da meningococco, pneumococco e H. influenzae.

Cosa ci dice il GBD 2016 per l’Italia? Le stime relative 2016 sono: 187 decessi (-62,4% rispetto al 1990), 2.246 casi incidenti (-8,6%), con un indice di  mortalità di 6.248 (DALY -65,1%). Abbiamo ancora molto da lavorare (e studiare) sulle meningiti.

BIBLIOWEB:

Kadambari S, Harvala H, Simmonds P, Pollard AJ, Sadarangani M. -. Strategies to improve detection and management of human parechovirus infection in young infants.- Lancet Infect Dis. 2018 Oct 12. pii: S1473-3099(18)30288-3. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30288-3. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(18)30288-3/fulltext
GD 2016 Meningitis Collaborators – Global, regional, and national burden of meningitis, BNeurol. 2018; 17: 1061-1082   https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30387-9/fulltext#gbd-linkback-header
SITIP – Societa’ Italiana di Infettivologia Pediatrica   http://www.sitip.org/news
Antimicrobial Stewardship Europea for Children   http://newmicro.altervista.org/?p=4962
Vaccinazioni soppesate   http://newmicro.altervista.org/?p=4468
Meningite mediatica http://newmicro.altervista.org/?p=2052
Nuove frontiere in microbiologia e biologia molecolare   http://newmicro.altervista.org/?p=2099
Proteggiamo i bambini http://newmicro.altervista.org/?p=2241
Vaccini. Informarsi non fa male!   http://newmicro.altervista.org/?p=2070
MaBI. Online il sito dell’ISS sulle malattie batteriche invasive   http://amicimedlab.altervista.org/?p=5606
Settimana europea delle vaccinazioni http://newmicro.altervista.org/?p=2634