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Medici “salvi” se la paziente non si cura

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Medici “salvi” se la paziente non si cura

C’èanche l’impegno da parte del paziente a curarsi: in altre parole è ciò che ha stabilito la  Cassazione penale (sentenza 21868/2018) sottolineando che  non c’è responsabilità penale per il medico che abbia agito secondo un protocollo e un suo convincimento sulla condizione di un paziente, anche se questo, una volta dimesso dalla struttura sanitaria,  non ha risolto i problemi che aveva al momento del ricovero.

La storia clinica presa in esame è abbastanza travagliata. La paziente si era sottoposta ad IVG (interruzione volontaria della gravidanza) alla 16° settimana, per diagnosi di grave malformazione  fetale. Intervento per via farmacologica. Dopo due diverse ecografie (negative) per accertare la presenza (eventuale) di materiale deciduo-coriale o di coaguli, viene dimessa con la prescrizione (con relativa posologia e modalità di assunzione) di un farmaco antiemorragico. Nei giorni seguenti  la paziente presenta perdite ematiche in progressiva attenuazione, finché non se ne verifica una rilevante, con dolori, espulsione di coaguli e lipotimia.

La ginecologa (di fiducia) consiglia l’assunzione dello stesso antiemorragico già prescritto, ma il peggioramento dell’emorragia condiziona il ricorso al 118: la donna è trasportata al pronto soccorso dell’ospedale (triage, codice verde). Il medico di turno compie gli esami del caso, somministra soluzione fisiologica ed invia la paziente alla consulenza ginecologica, dove effettuano un’ecografia transvaginale che evidenzia coaguli in cavità (non materiale deciduo-coriale). Viene “reiterata” la prescrizione dello stesso anticoagulante, somministrato nella prima struttura e dalla ginecologa di fiducia (una fiala intramuscolo per 3 giorni, più 25 gocce al mattino).

Tornata in Pronto Soccorso, la paziente viene monitorata e poi dimessa con l’indicazione “ripete emocromo lunedì; da rivedere se peggioramento”. Successivamente, a seguito di una nuova perdita emorragica, con contestuale lipotimia avvenuta nel bagno dell’ospedale, la paziente è ricondotta al Pronto soccorso dove vengono ri-effettuate tutte le verifiche del caso ed è di nuovo monitorata e poi dimessa a casa.

La paziente rientra dopo aver cenato col marito in un fast food, non assume il farmaco prescritto intramuscolo, che non acquista neppure all’uscita dall’ospedale. Durante la notte, ha di nuovo perdite ematiche rilevanti e, cadendo nel bagno della sua abitazione, urta il viso contro il bordo della lavatrice e si procura la frattura di un dente.

Trasportata di nuovo al Pronto Soccorso, questa volta in codice giallo, viene sottoposta di nuovo ad esami e visite ginecologiche  (somministrati soluzione fisiologica ed il farmaco che le era stato prescritto intramuscolo; l’esame ginecologico rileva: “collo uterino cilindrico beante; corpo uterino rilasciato; nulla agli annessi; abbondanti perdite ematiche in atto”). L’ecografia dimostra “abbondante materiale apparentemente deciduo-coriale”. Nuovi esami, nuovi controlli, anche trasfusioni. Una volta accertato il ristabilirsi dell’emoglobina, la paziente è dimessa dopo controllo ecografico negativo, con endometrio lineare.

La sentenza. In primo grado ed in appello, i giudici ritengono la presenza di condotta colposa “gravissima” per non aver riconosciuto il materiale deciduo-coriale e per non aver effettuato revisione strumentale della cavità o almeno una diagnosi differenziale, ma aver mantenuto la posizione diagnostica iniziale, anche dopo il secondo episodio emorragico. La condotta colposa consiste, secondo le decisioni dei giudici di merito, nell’aver omesso per imperizia e imprudenza una nuova autonoma valutazione della paziente, dopo il secondo episodio emorragico.

Ma la Cassazione non la pensa così. I giudici di merito non hanno tenuto conto di come la vicenda avrebbe potuto aver esito differente, se la paziente, una volta dimessa, avesse assunto prontamente i medicinali prescritti. Quindi non si può parlare di certezza di responsabilità, ma la colpa può essere solo probabilistica. La decisione si concretizza in una non responsabilità penale dei sanitari (anche perché i reati nel frattempo si erano prescritti).

La Cassazione le giudica “affermazioni apodittiche, che non tengono in  considerazione  la situazione  rappresentabile  ex  ante,  a  fronte  di   un’ecografia   ritenuta   negativa … e  che  non  esaminano l’eventuale  correttezza  della  terapia  consigliata  e   peraltro   immediatamente praticata all’ingresso in ospedale il giorno successivo,  quando  la  paziente  fu sottoposta   all’intervento  chirurgico. Non solo, ma che non spiegano perché, a fronte del manifestarsi degli stessi sintomi già valutati, in assenza della somministrazione dei farmaci prescritti, l’unica strada praticabile fosse quella della revisione cavitaria”.

In pratica non viene valutata l’efficacia della tempestiva assunzione del farmaco, nella posologia indicata (ai fini della ricostruzione del nesso causale fra le condotte dei sanitari e l’evento), accontentandosi di attribuire ai sanitari la responsabilità della mancata assunzione ospedaliera, prima delle dimissioni e ritenendo che l’unica alternativa fosse il trattenimento in ospedale.

Sul fronte del risarcimento danni, invece, saranno i giudici civili ad esaminare di nuovo la vicenda e analizzare la presenza o meno di responsabilità sotto altro profilo, riesaminando anche il giudizio di ‘utilità’ di una simile eventualità, dovendo valutarsi se l’avvio al domicilio, accompagnato da una diligente condotta della paziente circa l’assunzione del medicinale prescritto, fosse più idoneo ad evitare l’evento od a limitarne le conseguenze e ciò anche al fine dell’eventuale graduazione della colpa.

BIBLIOWEB:

Corte Suprema di Cassazione, Quarta Sezione Penale, sentenza n. 21868 2018 (in PDF allegato)
Quando scatta la colpa medica http://newmicro.altervista.org/?p=4017
Condanna garantita se negligenza, imperizia e linee guida ignorate http://newmicro.altervista.org/?p=2996
Profili di colpa http://newmicro.altervista.org/?p=2499
Valutare prima d’operare http://newmicro.altervista.org/?p=4651

 Corte di Cassazione – Quarta Sezione Penale – Sentenza n. 21868 / 2018 (PDF)

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Giuseppe Catanoso

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