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Scompenso cardiaco e frazione di eiezione: quali i biomarcatori?

Loscompenso cardiaco (SC) rappresenta uno dei maggiori oneri per la salute pubblica. Nel 50% dei casi la frazione d’eiezione (FE) è preservata, mentre nella restante metà si osserva la riduzione. Attualmente le associazioni tra biomarcatori specifici ed il futuro sviluppo di uno dei due sottotipi di SC, non sono state del tutto determinate.

Lo Scientific Statement (dichiarazione scientifica) della American Heart Association (AHA) identifica i biomarcatori per un management di qualità. L’insufficienza cardiaca (IC)  offre svariate possibilità per i biomarcatori, identificando quelli che forniscono le informazioni più utili. Tuttavia, rimane  difficile il loro management. La sintesi è pubblicata su Circulation ed è il frutto di un Gruppo di lavoro e di analisi sistematica della letteratura. Questi i “punti salienti”:

a) i nuovi biomarcatori, come la galectina 3, possono contribuire alla stratificazione del rischio.

b) il frammento del peptide natriuretico di tipo B (B-type natriuretic peptide, BNP) ed il pro-BNP N-terminale (N-terminal – NT pro-BNP o NT-proBNP) restano utili per la diagnosi. La misurazione del BNP/NT- proBNP è utile durante il ricovero per IC, per stabilire la prognosi successiva alle dimissioni; la misurazione è altresì utile (al ricovero) per stabilire la prognosi/diagnosi nell’IC scompensata acuta. Invece la terapia, stabilita in base a BNP/NT-proBNP, ha “benefici incerti”.

c) le troponine (troponina I, troponina T) aggiungono informazioni prognostiche e restano importanti per la valutazione iniziale dell’IC acuta; livelli elevati di entrambe indicano una prognosi sfavorevole.

Ad integrare la dichiarazione scientifica AHA, JAMA Cardiology pubblica una valutazione di altri indicatori: biomarcatori di disfunzione endoteliale, renale e di infiammazione, spesso associati a scompenso cardiaco (SC) incidente, con ridotta frazione di eiezione (SCrFE). Solo i peptidi natriuretici ed il rapporto albumina/creatinina nelle urine (UACR), sono risultati associati con lo scompenso a frazione di eiezione preservata (SCpFE). L’articolo evidenzia la necessità di ulteriori studi per identificare nuovi biomarcatori, associati al rischio di SCpFE. 

Nel lavoro (corposo e significativo) risultano analizzate quattro coorti longitudinali, riferite a dati tratti da: 1)Cardiovascular Health Study (coorte afro-americana, anni 1989-1990 e 1992-1993), 2) Framingham Heart Study (1995-1998), 3) Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (2000-2002) e 4) Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease study (1997-1998). Per ciascuna delle coorti risultano disponibili accertamenti prospettici di SCrFE e SCpFE incidenti.

Sono stati valutati diversi biomarcatori: il pro-peptide natriuretico N-terminale di tipo B, la troponina ad alta sensibilità (I o T), la proteina C-reattiva (PCR), il rapporto albumina/creatinina nelle urine, il rapporto renina/aldosterone, il D-dimero, il fibrinogeno, il soppressore solubile della tumorigenicità, la galectina-3, la cistatina C, l’inibitore dell’attivatore del plasminogeno 1 e l’interleuchina 6.

Tra i 22.756 partecipanti alle quattro coorti (12.087 donne e 10.669 uomini; età media 60 anni), si sono verificati 633 casi di SCpFE e 841 casi di SCrFE, nel corso di un follow-up mediano di dodici anni. Non tutti i marcatori erano disponibili per tutte le coorti. In generale, non era esaustivo l’elenco di marcatori disponibili. Il tempo intercorso tra arruolamento nello studio e manifestazione dello scompenso, è risultato variabile. Nel confronto diretto, l’associazione con peptidi natriuretici, troponine  e PCR è risultata più forte per SCrFE che per SCpFE.

Per distinguere i due sottotipi di scompenso è stata utilizzata una soglia di frazione di eiezione pari al 50%(che potrebbe essere oggetto di dibattito): non era stata effettuata una misura della frazione di eiezione in prossimità della comparsa di scompenso e per tale motivo il 30% dei casi è stato escluso dal dataset finale.  È stata effettuata una sola misurazione per ciascun marcatore.

Il rapporto urinario albumina/creatinina ed i peptidi natriuretici sono risultati associati a SCpFE. L’associazione con troponina ad alta sensibilità, inibitore dell’attivatore del plasminogeno 1 e fibrinogeno è parimenti verificata. Sei i biomarcatori  associati a SCrFE: peptidi natriuretici (HR: 1,54), rapporto albumina/creatinina (HR: 1,21), troponina I e T (HR: 1,37), cistatina C (HR: 1,19), D-dimero (HR: 1,22) e PCR (HR: 1,19).

Tra le conclusioni, comunque significative, rileviamo una chiara definizione dell’UACR:

a) l’UACR può essere raccomandato, per la valutazione del rischio cardiovascolare, senza analisi e costi aggiuntivi (la valutazione è consigliata in tutti i pazienti con diabete di tipo 2);
b) viene meno l’utilità dell’UACR, per la stratificazione del rischio cardiovascolare, se vengono misurati anche i biomarcatori cardiaci;
c) Il valore soglia storicamente utilizzato per la diagnosi di albuminuria è 30 mg/g, in questo studio anche valori pari a 10-30 mg/g sono clinicamente rilevanti: si associano ad un aumento del rischio cardiovascolare.

Pur in assenza di linee guida atte a stabilire il profilo genomico/metabolomico, il “quadro” dei biomarcatori cardiaci appare un poco più definito!

BIBLIOWEB:

Chow S.L. et Al. – Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association.- Circulation. 2017 May 30;135(22):e1054-e1091.   http://circ.ahajournals.org/content/135/22/e1054.long https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28446515
de Boer RA, Nayor M, et al. Association of cardiovascular biomarkers with incident heart failure with preserved and reduced ejection fraction. JAMA Cardiol 2018. doi: 10.1001/jamacardio.2017.4987
Luci ed ombre per il laboratorio nella nefropatia diabetica http://newmicro.altervista.org/?p=2870
Urine: ACR e PCR quando come e perché http://newmicro.altervista.org/?p=3784
Troponina, repetita juvant http://newmicro.altervista.org/?p=1225