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Le novità (italiane e non) in fatto di malariamalaria-2014

Tra il 2010 e il 2015, l’incidenza della malaria, tra le popolazioni a rischio, è scesa del 21% a livello globale. Secondo le ultime stime dell’OMS (World Malaria Report 2016) ci sono stati 212 milioni di nuovi casi di malaria nel 2015 e 429.000 decessi. Numeri ancora grandi ma migliorativi. Durante lo stesso periodo, i tassi di mortalità per malaria tra le popolazioni a rischio sono diminuiti del 29%. La stima è di circa 6,8 milioni di morti scongiurate a livello mondiale, a partire dal 2001. L’Africa sub-sahariana continua ad essere la più colpita (90% dei casi “africani”, 92% dei decessi).  Tredici paesi rappresentano il 76% dei casi di malaria e il 75% dei decessi, a livello globale. In controtendenza solo il Kenya, che ha avviato un monitoraggio nazionale di alto livello, con info-grafiche nazionali sullo stato della malattia.

In Italia? Dopo circa un quarto di secolo (24 anni, per la precisione) il Ministero della Salute mette mano alle linee guida per la diagnosi di malaria. L’ultima circolare, del 27 Dicembre 2016, tratta un campo più ampio rispetto alla precedente del 11 Novembre 1997 poiché l’oggetto è ”prevenzione e controllo della malaria in Italia” ed il paragrafo sulla diagnostica è funzionale alla preoccupazione che traspare in ogni riga sul ritorno della malaria nel nostro paese.

Non è una paranoia da ecologisti “fissati” con il riscaldamento globale: ricordiamo che i nostri vicini d’oltralpe si confrontano in Corsica da qualche tempo con casi autoctoni di Plasmodium vivax (e non solo) e che la Laconia  greca ne ospita stabilmente focolai di trasmissione. Molto probabilmente è per questo motivo che nel documento in questione viene dato particolare risalto all’inchiesta epidemiologica, da eseguire in caso di sospetto episodio autoctono. La definizione di caso è molto più dettagliata (rispetto alla circolare del 1992) ed i criteri di laboratorio citano, oltre all’esame microscopico, anche la ricerca dell’acido nucleico del parassita e dell’antigene su sangue intero, sebbene essi vengano considerati di supporto alla diagnosi e non definitivi. L’emoscopia rimane il cardine della diagnosi, però nello stesso tempo viene sottolineata la definizione di caso secondo il CDC europeo (European Centre for Disease Prevention and Control) che mette sullo stesso piano  il test immunocromatografico per la ricerca dell’antigene, la RT PCR per la ricerca del DNA plasmodiale e la classica emoscopia, come criteri diagnostici di laboratorio.

Tra le categorie a rischio da profilassare vengono inseriti i cosiddetti VFRs (acronimo di “Visiting Friends and Relatives”), cittadini provenienti da aerea endemica, residenti da lungo tempo in Italia, che tornano al paese d’origine per la cosiddetta visita a parenti ed amici. La circolare definisce questa categoria più suscettibile di ammalarsi di malaria (almeno 8 volte in più), rispetto alle altre categorie di viaggiatori e viene rivista la profilassi, alla luce delle più recenti linee guida italiane e internazionali.

Sempre all’interno delle categorie a rischio, risulta ben sviluppata la parte relativa al rischio trasfusionale, con riferimento al decreto del 02 Novembre 2015 sulla sicurezza trasfusionale, che per la prima volta rende obbligatori, in Italia, esami di laboratorio per controllare il rischio di trasmissione trasfusionale di malaria e malattia di Chagas. Nel caso specifico della malaria, l’accertamento si basa sulla positività agli anticorpi specifici. Questa direttiva ha acceso un dibattito tra i trasfusionisti al fine di elaborare un algoritmo per cercare di recuperare una parte dei candidati alla trasfusione, eventualmente positivi agli anticorpi anti-malaria.

Trasfusionisti, microbiologi ed infettivologi, tramite incontri formali ed informali, hanno scambiato pareri ed ancora dibattono su questo tema. Non a caso è stato questo il target di un corso ECM (durante il Congresso nazionale SIMET di Brescia, in Ottobre 2016) che ha sicuramente chiarito molti dubbi e fornito nuove indicazioni. Il corso “Oltre confine, la donazione consapevole, Africa Sub Sahariana” ha ospitato la relazione di Peter Chiodini, coautore, assieme a A.D. Kitchen (NHS Blood and Transplant), delle linee guida inglesi sulla valutazione del rischio TTM (Transmitted Transfusion Malaria). Il Prof. Chiodini è stato molto chiaro:  algoritmi di conferma, a partire dalla positività per anticorpi anti-malaria, non sono affidabili. Un risultato positivo di anticorpi antimalaria, in un candidato alla donazione (non confermato dalla biologia molecolare cioè con negatività per DNA plasmodiale), non permette di reinserire il candidato nelle liste di donazione, poiché il rischio per TTM non può essere escluso.

In letteratura sono descritti casi di TTM in cui il donatore fonte era positivo soltanto agli anticorpi!

Altre novità sulla diagnostica della malaria vengono daI ICTMM 2016 (International Congress for Tropical Medicine and Malaria) tenutosi a Settembre a Brisbane, Australia, dove Sophia Allauzen (Bill and Melinda Gates Foundation) e Michelle L Gatton (Queensland University of Technology) hanno aggiornato sullo stato dell’arte dei test diagnostici rapidi per la malaria.

La Dott.ssa Allauzen ha illustrato gli sforzi della Fondazione Gates per implementare le performances dei metodi rapidi; entro il 2020 è prevista la commercializzazione di test in grado di rilevare fino ad un solo plasmodio di P. falciparum per µl di sangue.

La dottoressa Gatton, invece, ha paventato la diffusione di ceppi di P. falciparum HRP-2 negativi (per la prima volta descritta in Sud-America) verso altri continenti, con proiezioni statistiche del fenomeno preoccupanti. La proteina HRP-2 (indotta sulla membrana del globulo rosso dalla presenza di P. falciparum)  è il bersaglio della maggior parte dei test rapidi disponibili in commercio per la diagnosi della malaria “maligna”.

Un ceppo HRP-2 negativo darebbe un risultato falso negativo, con tutte le conseguenze del caso!

Ricordiamo che la diagnosi di primo livello della malaria, nei paesi in via di sviluppo, si basa sempre più su questa tecnologia.

Un click per ingrandire

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BIBLIOWEB:

http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report/en/
http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/en/
http://www.internewskenya.org/dataportal/data/26
http://www.tropicalmedicine2016.com: sito del ICTMM2016 – permette di visualizzare l’elenco delle comunicazioni e degli autori
http://www.simetweb.eu : sito della SIMET – offre gli atti del congresso di Ottobre 2016 (download gratuito)

    In allegato la Circolare Ministeriale su Prevenzione e Controllo (in formato FlipBook)


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   In allegato la Documentazione relativa (in formato PDF)

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Romualdo Grande

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